ד"ר יואב יגאל
חסר רכיב

המדע של הסובייקטיבי פרק 3 - מנגנון התרגום של הסובייקטיבי

המדע של הסובייקטיבי

 

פרק 3

 

מנגנון התרגום של הסובייקטיבי

 

השפה שפרויד למד לחשוב ולפעול באמצעותה, היא השפה הרפואית. בשפה זו הסימפטום יכול להיות הבעיה עצמה (מורידים את החום כאשר יש כזה), או גם סימן לבעיה שיש לאבחנה (חום כסימפטום לזיהום). שיטות הטיפול הראשונות שפרויד סיגל לעצמו זיהו את הסימפטום עם הבעיה. אי-שביעות הרצון הכפולה שלו מתוצאות שיטות טיפול אלו ומהתיאוריות שעמדו מאחוריהן, אילצו אותו לחפש דרכים שיעזרו לו לזהות את הבעיות שיצרו את הסימפטומים. הבעיה עצמה, כך הבין פרויד את הדברים, קשורה למשהו שהמטופל חווה, הרגיש או חשב ושמסיבות שונות לא הצליח להגיע ליד ניסוח מילולי וביטוי רגשי, ברמה המשתלבת עם התנסויות אחרות שלו ומובנת על-ידו. הניסוח ל'התנסויות ותכנים שאין להם מקום בתודעה' (ראה פרק ראשון) הוא שווה ערך לאמירה - ש'התנסויות ותכנים מסוימים מאורגנים בשפה שאינה מוכרת ומובנת לסובייקט עצמו'. במובן זה הטיפול הפסיכואנליטי פועל כמכונת תרגום:  מטרתו היא לעזור למטופל לתרגם התנסויות ותכנים המאורגנים בשפה או שפות זרות ולא מוכרות לו, לשפה שהוא מכיר ויודע לדבר ולהבין אותה.      

 

חלק מאי-ההבנה והקושי ליצור שפת דיון משותפת ומובנת בין הפסיכואנליזה לכל דיסציפלינה אחרת בשאלת הסובייקטיביות קשורה לפן זה של תפיסתה את הבעיה. בשביל הפסיכואנליזה שאלת הסובייקטיביות מתמקדת באי-הידיעה, ההכרות וההבנה של הסובייקט את עצמו – בזרות שלו לעצמו. בדיסציפלינות אחרות (פילוסופיה, פסיכולוגיה, נירולוגיה ועוד) מוקד הבעיה הסובייקטיבית הוא באי-היכולת של האחרים לדעת בבירור מה מתחולל בתודעתו של סובייקט נתון: תחושותיו, רגשותיו ומחשבותיו – הזרות היא של האחרים ביחס לסובייקט.

 

כאשר בוחנים את סוג הדוגמאות ואופי הדיונים הפילוסופים ואחרים ביחס לשאלת הסובייקטיביות הן נוגעות לשאלות כמו איך נדע אם מישהו מדווח על כאב, שאכן זה באמת כאב? ואם הוא מדווח על עצב עמוק איך נדע מהו עומק העצב? האם יש דרך כלשהי להשיג מידע בדרך שונה ולא להסתמך על דיווח של הסובייקט? ואיך אם בכלל אפשר להעריך ולמדוד מידע כזה? למה למי ואיך ניתן להשוות את עומק העצב? אלו הן סוג השאלות שצ'אלמרס ורבים אחרים סבורים שאין דרך או מתודה לחקור אותן. לעומתם קבוצה אחרת, שגם עליה נמנים פילוסופים, חוקרים קוגניטיביים כמו דנט (Dennett) ואחרים משוכנעת שיש דרכים לחקור נושאים מעין אלה. יהיו מה שיהיו עמדות המתדיינים ביחס למה שנהוג גם לכנות 'בעיית האדם הראשון' (first person problem)*, אופי הדיונים ניסוב סביב שאלות כמו האם, איך

 

 

* מקור המונח בדקדוק האנגלי ובהבחנה בין גוף ראשון (first person), גוף שני (second person) וגוף שלישי (third person)

וכמה יכול צופה חיצוני לדעת ולהעריך את מה שנמצא בתודעתו של סובייקט נתון. מה שמעסיק דיסציפלינות אחרות ביחס לסובייקטיביות הן שאלת מהימנות המידע שהסובייקט מוסר ביחס לעצמו (האם באמת כואב לו) ושאלת הכמות או עוצמת המידע (כמה כואב לו). בשביל הפסיכואנליזה מה שנמצא בתודעה מהווה נקודת מוצא לחשיפת מה שאינו, ולכן שאלות המהימנות והכמות אינן מהוות בעיות של ממש בשבילה. כתוצאה מכך הדיון המתנהל ביחס לסובייקטיביות בין הפסיכואנליזה לדיסציפלינות אחרות, הוא על שתי רמות שונות: רמת התודעה בשביל כל הדיסציפלינות האחרות, והתייחסות למה שנמצא ברמת התודעה  כנקודת-מוצא למה שמחוצה לה – בשביל הפסיכואנליזה.   

 

הצגת המקרה הראשונה של פרויד בכתובים מהווה דוגמא מאלפת איך מבלי משים ומבלי שהוא עצמו מודע לכך, הוא יוצר את אחת מנקודות המעבר מהרמה הראשונה לשנייה. לקראת סוף 1892 הוא מפרסם מאמר בשם 'מקרה טיפולי מוצלח' (1). שמו המלא של המאמר "מקרה טיפולי מוצלח באמצעות היפנוזה סוגסטיבית: עם כמה הערות על מקורות הסימפטומים ההיסטריים והקשרם לרצון-נגדי"  מעיד על ניסיון לקשר בין תיאור מקרה, טכניקה טיפולית ותיאוריה של המחלה.

 

מדובר באם צעירה בעלת רצון עז להניק את תינוקה הראשון, אך לשווא: היא עצבנית, ממעיטה לאכול, סובלת מקשיים בשינה, כאבים בהנקה ומעט חלב. לאחר ניסיונות הנמשכים כמה חודשים נמסר הילד למינקת. התערבות פרויד מתחילה זמן קצר לאחר לידת הילד השני. הסימפטומים דומים, והאם מתחילה להיות עצבנית ברגע בו מביאים לה את תינוקה. בניסיון הראשון מהפנט פרויד את האם ומנסה להשפיע עליה באמצעות סוגסטיות, הנוגדות לדעתו את מה שמפריע לה להניק: היא אינה צריכה לפחד, היא אימא טובה, התינוק יתפתח יפה, התיאבון שלה עצמה יחזור וכו'. למשך חצי-יום לאחר הטיפול יש הטבה ניכרת האם הצעירה נרגעת, תאבונה חוזר והיא מצליחה להניק את תינוקה. לאחר מכן חוזרים הסימפטומים - ואפילו ביתר עוצמה. בפגישה השנייה מכניס פרויד את האם למצב חצי-היפנוטי ואופי הסוגסטיות שלו משתנה: הוא מעודד אותה לפנות למשפחתה שלה בעלה והוריה בתביעות נוסח:  'מה קרה לארוחה'!?, 'איך היא תוכל להניק את התינוק אם היא עצמה לא אכלה?!', 'איך זה שלא מכינים לה עצמה אוכל!?' וכיו'ב פניות בעלות אופי מפונק ודרשני. לאחר ההתערבות השנייה, הריפוי הוא שלם ועקבי, והאם הצעירה מניקה את תינוקה השני חודשים ארוכים עד לסיום טבעי של ההנקה. שנה מאוחר יותר, לאחר לידת התינוק השלישי מוזמן פרויד שוב, כיוון שסימפטומים דומים וקשים יותר, מונעים ממנה להניקו. גם הפעם התערבות היא בת שתי פגישות והריפוי הוא מלא. במקרה זה פרויד אינו מדווח על תוכן הסוגסטיות, ונראה שהן דומות לאלה בהן השתמש בטיפול הראשון.

 

הטיפול מתחיל מתוך הנחה שתלונת האם ברורה ופרויד מקבל אותה כפשוטה וכזה גם סוג הסיוע שהוא מציע לה. ההתערבות השנייה יכולה להוות דוגמה מאלפת לכוחה, מורכבותה ואופייה החמקמק של השפה הסובייקטיבית. השיפור המהיר והעקבי בסימפטום של המטופלת מלמד שפרויד הצליח ליצור מגע עם תחושות וחוויות שהקשו על תפקודה האימהי ושחרר אותה מהם. עם זאת אין לנו וודאות מה בדיוק התחולל בנפשה של המטופלת ולא ברור גם אם אפשר להגיע לוודאות כזאת. ספק אם היא עצמה הייתה יכולה להסביר מה חולל את השינוי וגם אם כן, זה היה עוד הסבר אחד מיני רבים אפשריים. פרויד עצמו הציג את המקרה כדוגמה לכוחה של ההיפנוזה הסוגסטיבית, שהוא האמין בה אז, ולתיאורה העומדת מאחוריה. בעבודות קודמות אפיין פרויד את ההיסטריה כמאבק בין תכנים מודעים לתכנים מנוגדים לא-תודעתיים. רעיון זה הוא העומד בבסיס ההסבר שלו לקשיי ההנקה של האם הצעירה.

 

את המאמר עצמו מתחיל פרויד באבחנה בין כוונות לציפיות: הכוונות הן בבחינת תוכניות פעולה מוגדרות, כך וכך יש בדעתי לעשות... הציפיות הן בבחינת הערכות 'כך וכך יקרה לי'.. את הפעילות החשיבתית הקשורה לתוכניות ולהערכות מלווה אפקט, שעוצמתו תלויה בחשיבות הנושאים המתוכננים. ככל שהאדם חסר-ביטחון וספקן יותר באשר לסיכוי להגשים את תוכניותיו, כך עוצמת התכנים הנגדיים (האנטיתטים) בתוכו תצבור יותר עוצמה. הנורמאלי, אומר פרויד, מצליח להסיט ולסגור את ספקותיו עד כדי כך, שהם אינם מפריעים לו להגשים את תוכניותיו. הניברוטי (ולא רק ההיסטרי), בגלל חוסר בטחונו-העצמי, יכול להעצים את ספקותיו עד כדי הפרעה של ממש ביכולת הגשים את כוונותיו וציפיותיו. על-בסיס צורות שונות של דפוסים-נגדיים, יוצר פרויד אבחנה בין ניברוזות שונות. ע'מ שלא לסבך את התמונה אסתפק בתיאור הדרך המיוחדת להיסטריה לבטא את אי-אמון החולה בעצמו. במרבית המקרים, אומר פרויד, ההיסטרי אינו מודע לספקותיו ביחס ליכולתו להגשים את כוונותיו. הספקות והתכנים המנוגדים-האנטיתטים, יבואו לידי ביטוי במעין 'רצון-נגדי' שיתבטא בהתנהגות עצמה. הספקות ואי-בטחון האם הצעירה ביכולתה להניק ולגדל את תינוקה, מתבטאים בהתנהגות של חולשה ואי-יכולת, משום שהיא אינה מודעת לספקותיה. למרות רצונה העז והאמיתי להיות אם טובה לילדה, הספקות הלא-מודעים יכריעו את הכף, ו'הרצון-הנגדי' לא יאפשר לאם לממש את כוונותיה הטובות. עד כאן תיאור הטיפול וההסבר של פרויד לקושי ולאפשרות להתגבר עליו באמצעות סוגסטיות שיגבירו את בטחון האם הצעירה בעצמה.

 

ספקות, חששות ותכנים נוספים, היכולים להפריע לאדם לממש את תוכניותיו, הם חלק מחיי-הנפש הנורמאלים. אלא שאצל הניברוטים, סבור פרויד, עוצמתם פתולוגית ומשבשת את חייהם. טיעוניו של פרויד נשמעים הגיוניים ותואמים התנסויות יומיומיות. הבעיה היא, שבמקום בו ניכשל הטיפול - אופי ההתערבות הטיפולית תואם את התיאוריה. ולהפך, במקום בו הוא מצליח להשיג תוצאות טיפוליות, אופי התערבותו אינו תואם את התיאוריה!. נחזור לתיאור הטיפול ונבחן את הדברים פעם נוספת: בהתערבות הראשונה הסוגסטיות הן בדיוק מהסוג שניתן לצפות לו, אם מניחים 'רצון-נגדי' שמקורו באי-ביטחון וספקות: 'אל תפחדי', 'התינוק יגדל יפה' וכו'. מטרת הסוגסטיות, לפי תפיסה זו, היא חיזוק הרצון התודעתי ודיכוי או החלשת הרצון הנגדי, הלא-תודעתי. כזכור טווח השפעת התערבות זו מחזיק מעמד חצי-יום בלבד. משום מה סבור פרויד שצורת ההתערבות השנייה היא המשך ישיר לראשונה - דרישה מהמשפחה שתתייחס לצרכי האם עצמה, ו'תכין לה אוכל, כי יש לה משימה חשובה'. יש להרחיב ולמתוח מאוד את המושג 'רצון-נגדי', אם הוא אמור לכלול את אי-הביטחון של האישה הצעירה במשפחתה. כביכול מבטא הסימפטום אי-ביטחון שמישהו ידאג לצרכיה שלה, מרגע שתהפוך לאם. צורת ההתערבות השנייה מעידה על אינטואיציה מזהירה, אך לא ניתן להסבירה באמצעות תיאורית ה'רצון-הנגדי'. רצון האם להניק והקושי שלה לממש רצון זה מעידים על ניגוד רצונות, אך מסוג הרבה יותר עמוק ואימננטי ממה שמייחס לה פרויד.

 

פרשנות אפשרית למה שעזר לאם הצעירה היא, שבמקום לדכא את תחושותיה ורגשותיה, דווקא העידוד לבטאם הוא שעזר לה. ההנחיות של פרויד אפשרו לאם להביא לידי ביטוי שתי עמדות סותרות, המשלימות אחת את השנייה, ולכן התוצאה מהירה וארוכת טווח. א. נתינת לגיטימציה לתחושת האם, שהיא עדיין באמת 'צעירה', ושמותר לה לתבוע ולדרוש ממשפחתה יחס המעיד על כך שהיא כזו: 'צעירה' שלקחה עליה משימה כבדה, כביכול יותר ממה שבאמת מתיר לה גילה, או שהיא בקצה גבול יכולתה. משהו בדומה לילדה קטנה, שבית-הספר הטיל עליה עבודה גדולה והיא דורשת ממשפחתה שתכין ותסדר בשבילה את כל הנחוץ, ושתוותר לה על כל אחריות אפשרית אחרת, כדי שתוכל להתרכז במטלה הכבדה שלפניה. ב. העמדה השנייה יוצר זהות בין תחושת האם, שאף אחד לא מתייחס לצרכיה האמיתיים, לבין תחושה אפשרית דומה של תינוקה, המורעב והעצבני, כיוון שלא מספקים לו את צרכיו. פרויד יוצר, באמירה אחת, חיבור מזהיר הקושר ונותן לגיטימציה לתחושת האם, שהיא בעצמה עדיין ילדה שיש לדאוג לה, ובו-בזמן מאפשר לה ליצור הזדהות עם תינוקה הסובל. חיבור זה הוא שמאפשר לאם לצאת מהיתקעות בין שני צרכיה המנוגדים. בתפיסות טיפוליות המקובלות היום, יש להניח שההתערבות הטיפולית של פרויד הייתה נופלת בקטגוריה של טיפול פרדוכסלי. מכל מקום, ברור שנוצרה כאן אי-התאמה בין המעשה הטיפולי לתיאוריה שלו, שידחוף את פרויד, אם לא לגמרי במודע, לשנות ולפתח הלאה את התיאוריה ואת שיטת הטיפול.

 

הצלחת ההתערבות השנייה מלמדת שבכל הקשור בטיפול נפשי אי-אפשר לקחת את תלונות המטופל, רצונותיו ומטרותיו כפשוטם. הרצון של האם להניק את תינוקה היה ללא ספק אמיתי, אבל היו כרוכים בו מוטיבים נוספים, שאם דרך ההתערבות של פרויד לא הייתה מכירה בהם, הטיפול היה עלול אפילו להחמיר את המצב. ההתערבות השנייה של פרויד היא גם בבחינת רמז ראשון למה שיעשה בהמשך לאחד מיסודות הטכניקה הטיפולית – הפירוש (Interpretation). ההקשבה של המטפל לתלונות, מחשבות, תחושות ורגשות המטופל, מספקת לו מידע על מה שעשוי לעמוד מאחורי התכנים והתנסויות המודעים. ההתערבות של המטפל יכולה ללבוש צורות שונות ולהתייחס להיבטים שונים של מה שנמצא מאחורי התוכן הגלוי, אבל הרעיון הוא אחד – להביא לכך שייווצר קשב ומודעות לתכנים והתנסויות שלא היו שם קודם לכן, לפחות לא בשפה מובנת או מוכרת למטופל. החיבור או המפגש בין מה שבתודעה לבין מה שהיה מחוצה לה וקיבל מקום בעקבות התערבות המטפל, יש לו תפקיד כפול: ליצור אצל המטופל זווית הסתכלות נוספת על עצמו ועל עולמו ולפרק, להסיט ולמתן חלק מהעוצמות, התחושתיות והרגשיות, שהיו קשורות לתכנים ולהתנסויות המודעות. נראה שמה שעבד בטיפול של האם שלא יכלה להניק היה יותר הביטוי הרגשי ופחות המודעות. במקרים אחרים, כמו של לוסי וקתרינה (ראה פרק ראשון) מה שהביא להקלה היא דווקא ההבאה לתודעה של אופי הקונפליקטים וההתנסויות הלא-מודעות.             

 

הטיפול באם שלא יכלה להניק התרחש באותה תקופה בה מתחיל פרויד לסגל את המתודה הקתרטית. כך שלמעשה הוא מפתח במקביל שתי גישות שונות למעבר מהרמה התודעתית לרמה החוץ-תודעתית ולמפגש ביניהן: האחת מבוססת על ניחוש ופירוש והשנייה על עקיבה. בתוך כמה שנים יתחברו שתי הגישות לאחת. טכניקת הלחיצה והפסיכואנליזה כבר מכילות בתוך עצמן את העיקר משתי הגישות. פעולת השחזור בפסיכואנליזה מורכבת מעקיבה ופירוש.

 

המקרה של אמי (ראה פרק שני) הוא הצגת המקרה הראשונה של פרויד בה תופסת גישת העקיבה מקום מרכזי בדרך התנהלות הטיפול. ההנחה שעמדה אז ביסוד גישה זו היא, שמדובר באירועים ממשיים, כאלה שקרו ונשכחו. הטיפול נעזר בסימפטומים כנקודת-מוצא לגילוי ההתנסויות שגרמו להיווצרותם. הנחה זו ליוותה את פרויד גם כאשר שינה את הטכניקה הטיפולית מהקתרטית ללחיצה. הטיפול באליזבת פון ר., המוצג גם הוא ב'מחקרים בהיסטריה' (2), מהווה דוגמה ייחודית לשינוי שיטה טיפולית במהלך הטיפול עצמו ולהשלכות שהיו לכך על תפיסת הניברוזה והטיפול בה.

 

אליזבט פון ר. - אשה צעירה לא נשואה בת 24 - מופנית בסתיו 1892 לפרויד ע'י רופא המשפחה, החושד שמדובר בסימפטומים ניברוטיים. תלונתה העיקרית הם כאבים ברגליים, הגורמים לה לקשיים בהליכה ולצליעה, ורגישות גבוהה של העור לכל מגע, באותם אזורים. במפגש הראשון עם אליזבט מתרשם פרויד שמדובר באשה צעירה ואינטליגנטית הנושאת את סבלה באותה אי-אכפתיות לכאורה האופיינית להיסטרים. הוא משער שמדובר בסוד כלשהו ושהיא יודעת משהו הקשור לסבלה. נראה לו שכל ניסיון להציע לה טיפול, המרמז על כך שהוא חושב בכיוון זה, עלול להביא להסתלקותה מהטיפול. כדי לקנות את אמונה, מציע פרויד חודש של טיפולי חשמל ומסאג' ובתוך כך הוא גם מכין אותה לטיפול נפשי. הערכתו, שאליזבט יודעת משהו על הסיבה לסימפטומים שלה, מאפשרת לפרויד להתחיל את הטיפול באמצעות המתודה הקתרטית ללא צורך בהפנוט. הווה אומר, לבחון יחד עם אליזבט את ההקשרים להופעת הסימפטומים על בסיס מה שהיא יכולה לזכור, ורק מאוחר יותר, אם הזיכרונות לא יהיו מספיק ברורים, להיעזר בהיפנוזה. לאחר תיאור מפורט של מהלך הטיפול והזיכרונות העולים שלא-באמצעות ההפנוט, ורק לאחר שהוא מגיע למבוי סתום ללא התקדמות של ממש והקלה בסימפטומים, מתאר פרויד את הקושי להכניס את אליזבט תחת השפעה היפנוטית. לדבריו, קושי זה הוא שמאלץ אותו לחשוב על דרך אחרת להגיע לזיכרונות - הוא שמביא אותו להיזכר בטכניקה שראה אצל בארנהיים, ולסגל ולהתאים אותה לצרכיו.

 

הסיפור שמגוללת אליזבט, בתקופה הטיפול הראשונה, הוא של משפחה מבוססת ומאושרת, ששורת אירועים טראגיים מביאים אותה להתפוררות ואומללות: מחלה ומות האב, התרחקות האחות הבכירה לאחר נישואיה ומחלת לב של האחות האמצעית, שנפטרה במהלך לידה. טכנית מתנהל הטיפול בזמן שאליזבט שוכבת בעיניים עצומות, וההוראה של פרויד היא שתתרכז באירועים שונים מעברה. הוא מנסה לעקוב אחר מהלך מחשבותיה ולהתערב במקומות בהם הוא מרגיש שיש משהו חסר או לא תואם בסיפור, על מנת להגיע לשכבת זיכרונות עמוקה יותר. בתקופה זו השיפור בסימפטומים היה כנראה מזערי אם בכלל. פרויד אפילו מבחין בצליל של סיפוק בתלונה החוזרת ונשנית של אליזבט, על כך ששום דבר לא משתנה בכאביה. נראה לו שמשהו ממשיך להיות חסר, ועל מנת להגיע לשכבות עמוקות יותר, הוא מחליט לחקור, באופן ישיר יותר, את הקשר שבין התנסויות נפשיות לתחילת הכאבים. למרות שבקטעים מסוימים של הטיפול אליזבט הייתה יכולה להיכנס מעצמה למצבים הדומים להיפנוזה, הרי הניסיון להפעיל את הטכניקה הקתארטית במלואה נכשל משום שפרויד לא הצליח להפנט אותה. בנימת ניצחון אמרה לו אליזבט שאינה ישנה ושלא ניתן להפנט אותה. בנסיבות קיצוניות אלה, אומר פרויד, עלה בדעתו רעיון הלחיצה בראש. הוא נזכר בדרך בה נקט בארנהיים, ע'מ לעזור למטופלים שלו להיזכר באירועים ותכנים, שעלו תחת השפעה היפנוטית ונשכחו מהם לאחר שהתעוררו. מטרת הלחיצה על הראש הייתה ליצור חוויה של מצב תודעה שונה במקצת מזה הרגיל.

 

הנסיבות בהן מופיעה טכניקת הלחיצות, מורכבות למדי, מעבר לקושי להפנט את אליזבט. היה משהו מתגרה וקנטרני בתגובותיה ואין לדעת בברור, אם זה חלק מאישיותה או חלק מהפתולוגיה שלה. אולי דווקא אותו חלק מגרה את האמביציה של פרויד למצוא דרך אחרת להגיע לזיכרונותיה ולתכנים העמוקים שלה. במילים אחרות, אליזבט, היכולה להכניס את עצמה למצב-דמוי-היפנוטי לא מושפעת מניסיונותיו של פרויד להפנט אותה. היא מתגרה בכישוריו המקצועיים ודוחפת אותו למצוא דרך גם לעזור לה, וגם להגשים משאלה, סמויה בחלקה שלו עצמו - להפריד את הטיפול בהיסטריה מההיפנוזה ומצבי-התודעה הקשורים בה.

 

באותו זמן, ובאופן בלתי-תלוי בטיפול באליזבט, מגבש פרויד רעיון חדש המעמיד את החיים המיניים והמיניות בגרעין הפתולוגיה הניברוטית. לפרויד אין כמעט שום ניסיון קליני שיעזור לו לקשור את המיניות לניברוזות, והטיפול באליזבט הוא הראשון בכתובים בו מביא הוא בחשבון את המרכיב המיני. למעשה בתחילת הטיפול אין לפרויד שום מושג איך ואיפה עליו לחפש את המרכיב המיני. הגוון הפרובוקטיבי בתגובות אליזבט, והרושם שהיא מפיקה עונג מהסימפטומים שלה הביאה אותו לחשוב שמדובר בסוד, ושהיא יודעת על הסיבות לסבל שלה יותר ממה שהיא מוכנה להגיד. אלא שהמודל התיאורטי המנחה את ראשית הטיפול באליזבט מניח שזיכרונות טראומטיים מנותקים מהתודעה ויש להם קיום במצב תודעה אחר (היפנואידי). כך שפרויד מתחיל את הטיפול באליזבט כאשר הוא מבולבל למדי. הוא מתכנן לטפל באליזבט עפ'י הטכניקה הקתרטית, אבל במקביל מעסיקה אותה שאלת המיניות, שהוא אינו יודע איך לגשת אליה.   

 

רק עם הפעלת טכניקת הלחיצות והתכנים שהוא מפיק באמצעותה, יכול פרויד להשתחרר מהקשר שבין תכנים דחויים למצב תודעה שונה, ולכונן את הקשר שבין תכנים מיניים ואפשרות קיומם מחוץ למודעות הרגילה, שאינה בהכרח מצב תודעה שונה או אחר. הוא מתחיל לכונן עולם מחשבתי ומושגי, בו היחס בין התכנים לתודעה, בלתי תלוי במצבי התודעה השונים. אין ספק שמדובר במהלך מחשבתי המשחרר את פרויד מהרבה מאוד הנחות ומוסכמות של זמנו. על רקע חדש זה, תפתח לו אפשרות לבנות עולם שלם של מושגים ורעיונות חדשים ושונים מאלה הידועים עד אז.

 

מבנה התכנים העולים בטיפול עם אליזבט, עם הפעלת טכניקת הלחיצות,  מזכיר בקווים רבים שלו את זה של לוסי: סידרת קונפליקטים המכסים אחד על השני. סדר החשיפה הוא מהעבר הרחוק לקרוב: נערה הקשורה מאוד למשפחתה, ועם זאת יש לה שאיפות להתפתחות כאישיות עצמאית, שאינן אופייניות לאותה תקופה. היא הצעירה משלוש הבנות ואהובה על אביה. היא סועדת אותו במיטת חוליו עד למותו ובמקביל היא מפתחת קשר רומנטי עם גבר צעיר, אך נאלצת לוותר עליו בגלל מחויבותה לטפל באביה.  הקונפליקט האחרון, שבעטיו מתחזקים ומתבססים הסימפטומים, הוא קשר רגשי שהיא מפתחת כלפי גיסה, בעלה של אחותה השנייה, שנפטרה במהלך הריונה השני מבעיות לב.

 

טכניקת הלחיצות היא זו שחושפת את המבנה הקונפליקטואלי של הפתולוגיה ההיסטרית, ובעקבות זאת את כל תפיסת המחלה. אבל הקונפליקט האחרון של אליזבט מכיל היבט נוסף, חדש ושונה מקונפליקטים אחרים, שנחשפו בטיפול הנוכחי ובאחרים. ההנחה של פרויד הייתה, שהבעיה היא בעצם הקונפליקט שבין התכנים השונים ולאו דווקא לאי-הנסבלות של כל אחד מהם בנפרד. לוסי, למשל, מתאהבת במעבידה ומהעדר סיכוי לאהבה זו, היא רוצה להתרחק ממנו - אך אינה יכולה להשתחרר ממחויבותה לאשתו לטפל בילדים. הקושי להכיל את שתי המחשבות המנוגדות גורם לניתוק אחת מהן מהתודעה. עם זאת בכל מחשבה כשלעצמה, אין שום דבר שאינו מתקבל על הדעת, או עומד כנגד נורמות מוסריות. בדומה לכך גם הקונפליקט הראשון של אליזבט - בין דאגה וההתמסרות לטיפול באביה, לבין היענות למחזרה הצעיר לצאת ולבלות איתו. בשונה מקונפליקטים אלה, לאהבת אליזבט לבעל של אחותה יש גוון, שפרויד יכנה מאוחר יותר - "משאלה אסורה", הנמצאת בקונפליקט קשה עם רגשות וערכים אחרים שלה. משאלה, שמבחינתה היא אסורה -'שיהיה לה בעל כמו זה של אחותה'. אל מול אחותה המתה חולפת בה להרף עין המחשבה: "עכשיו כשהוא פנוי שוב, יוכל לקחת אותי לאישה". אך הסימפטומים של אליזבט מתחזקים ומתקבעים עוד קודם לכן, בחופשה משותפת של כל המשפחה, ומחשבות קנאה באושרה של אחותה ומשאלה לבעל דומה לגיסה חולפות בה כבר אז. פרויד מקשר את דחיקת מחשבות אלה לסימפטומים שלה. כמו בטיפולים של לוסי וקתרינה, גם במקרה של אליזבט, חשיפת גרעין הקונפליקט שחררה אותה מהסימפטומים והטיפול מסתיים.

 

הטיפול באליזבט יוצר מפנה בתפיסה הטיפולית-תיאורטית של פרויד בכמה רמות:

א.      חיבור בין תפיסת העקיבה שמקורה במתודה הקתרטית (המקרה של אמי) להתערבות ופרוש שמקורה בהיפנוזה הסוגסטיבית (האם שלא יכלה להניק), מרכיב את התפיסה הבסיסית שביסוד הטכניקה האנליטית.

ב.       זהו הטיפול הראשון בכתובים בו מביא פרויד בחשבון את המרכיב המיני (הוא נערך זמן קצר אחרי שפרויד מגבש את הרעיון של מרכזיות החיים המיניים בפתולוגיה של הניברוזות – ראה פרק רביעי).

ג.        במהלך הטיפול מחליף פרויד את מודל מצבי-התודעה (שנמצא בבסיס הטכניקה הקתרטית) במודל של דחייה או דחיקת תכנים מהתודעה ללא-מודע.

ד.       זהו הטיפול הראשון בכתובים בו גרעין הניברוזה הוא קונפליקט פנימי בין רצון לערך אחר. גרעין הניברוזה כאן שונה גם מתפיסת הפתולוגיה שאפיינה את הגישה הסוגסטיבית והקתרטית שהתמקדו בטראומות, פחדים וקשיים מציאותיים אחרים וגם ממקרים כמו של לוסי וקתרינה.

 

בכללו של דבר הטיפול באליזבט מהווה ציון דרך כיוון שמכאן ואילך נפתח פתח לאין ספור אפשרויות של קשיים שמקורם בעולם הפנימי של הסובייקט: משאלות, פחדים, הזדהויות ועוד ועוד. מאז פרויד הפכו תיאורי המקרים לבסיס הנתונים של הדיון הפסיכואנליטי וכמעט שלא יעלה על הדעת דיון בהקשר זה או אחר, שלא ילווה בהצגת מקרה או קטע טיפולי. מה שנפתח בתיאור המקרה של אליזבט הפך בתוך כמה עשרות שנים למגוון עצום של קשיים שמספרם אינו פחות ממספרם של אלה שפנו לטיפול – כל אחד וסיפורו האישי והייחודי. לצד ובהשראת הרעיונות שפיתח פרויד, כהסבר למקור הקשיים הנפשיים, צורת הטיפול בהם ומטרות הטיפול, נוצרו גישות רבות אחרות עם רעיונות אחרים. ובכל זאת נשאר משהו אחד משותף לכל הזרמים הפסיכואנליטיים ולאסכולות דינאמיות אחרות (כמו זו של יונג) – מהלך הטיפול כולו מכוון לשחזור. ההנחות, השיטות, האמצעים, הדגשים והמטרות יכולים להיות שונים מאוד – מה שמאפיין ומייחד את הגישות הטיפוליות הדינאמיות  כולן הוא, שהן פועלות באמצעות השחזור. לפחות מבחינת הפסיכואנליזה ונגזרותיה – מנגנון התרגום של השפה הסובייקטיבית היא פעולת השחזור. זהו גם מן הסתם מה שעומד מאחורי תחושת החוב שחש פרויד כל חייו לברויאר – דרכו הוא למד וממנו הוא לקח את היסוד הקבוע, שיעמוד מאחורי כל השינויים בשיטות הטיפול וברעיונות המסבירים אותם. בבסיס כל תיאורי המקרים בכל חיבור ובכל גישה דינאמית שהיא ובהתאמה לאישיות וצורת העבודה הייחודית לכל מטפל, מה שיחזור הוא - השחזור. השחזור יכול להיות של זיכרונות, משאלות, דמיונות, תחושות, מחשבות, יחס כלפי דמויות חשובות, להיעזר בחלומות, אובייקטים, יחסי העברה ובצורות והדגשים רבים אחרים. הטיפול הדינאמי משחזר תמיד משהו. זוהי דרכו לתרגם את השפה הסובייקטיבית, הזרה אפילו לסובייקט עצמו, למשהו שגם אם אינו תמיד מובן לפחות הוא לא זר - לא לסובייקט ולא למטפל.

 

העמדת פעולת השחזור, על צורותיה הרבות במרכז התפיסה הטיפולית היא שמייחדת את תפיסת הטיפול דינאמי מגישות טיפול אחרות: התנהגותיות, קוגניטיביות, היפנוזה, דמיון מודרך וכו'. אפילו שפעולת השחזור עצמה היא חמקמקה כמעט כמו החומרים הסובייקטיביים אותם היא אמורה לתרגם, עדיין היא מהווה יסוד של קבע. כל פעולת שחזור כשלעצמה היא אירוע חד פעמי בין מטופל ומטפל נתונים, בעיתוי ובמפגש נתון. זהו אירוע שלא ניתן לחזור עליו ולהגיע לאותן תוצאות. יש צורות רבות מאוד של שחזורים (יחסי העברה, אסוציאציות, חלומות וכו'). השחזור אמור להשפיע על המשוחזר (המטופל) ובמידה מסוימת הוא משפיע גם על המשחזר (המטפל). יוצא שמכל בחינה שהיא היסוד הקבוע של חקירת הסובייקטיבי אינו עומד בשום קריטריון של מתודה מדעית. עם זאת השימוש הנרחב של תיאורי מקרים בספרות המקצועית והפופולאריות שלהם בספרות המיועדת לציבור הרחב, מלמדת שפעולת השחזור מצליחה ביעודה – לתרגם את הסובייקטיבי הלא מובן אפילו לסובייקט עצמו לשפה שמובנת גם בציבור הרחב. במובן זה מנגנון השחזור מוכיח את עצמו כיכול לתרגם את השפה האישית סובייקטיבית לשפה קומוניקטיבית.         

 

 מזיהוי פעולת השחזור כיסוד קבוע ומארגן של הטיפול הדינאמי לגווניו מתבקשות  שאלות בכמה רמות: איך יוצרת פעולת השחזור מפגש בין תכנים והתנסויות מודעות ולא מודעות ואיך היא תורמת לוויסות הרגשי? מה הקשר בין פעולות העקיבה והפירוש לשחזור? מהו הרציונל לקשר העמוק בין פעולת השחזור לשפה של הסובייקטיבי בטיפול? האם יש למנגנון השחזור תפקיד במרחב הנושאים הסובייקטיבי שמחוץ לטיפול הדינאמי?

 

ההנחה שלמנגנון השחזור יש תפקיד מרכזי בנגישות למרחב הסובייקטיבי אין בה בכדי לתת מענה לשאלת מהימנות המידע הסובייקטיבי ולהערכת עוצמת ההתנסויות המעסיקות דיסציפלינות אחרות. אבל לפחות יש כאן רעיון וכיוון המאפשר מגע בין העולם הפסיכואנליטי לעולמות אחרים - פעילות השחזור אינה ייחודיות לפסיכואנליזה ולשיטות טיפול דינאמיות אחרות. יישום פעולת השחזור על תהליך החשיבה של פרויד מאפשרת לבחון את אופן פעולתה במרחב הסובייקטיבי שמחוץ לפסיכואנליזה ולתפיסות טיפוליות דינאמיות אחרות.

  

הניסיון לתת תשובות, ולו ראשוניות וחלקיות לשאלות ולאפשרות המגע בין הפסיכואנליזה לדיסציפלינות אחרות , מצריך להרחיב את השדה המחקרי ולבחון לעומק יותר איך גילה פרויד את מה שגילה. החשיפה והשחזור של תהליך חשיבה סובייקטיבי וייחודי מאוד אמורה ללמד אותנו משהו גם על תפקידה ומקומה של פעולת השחזור במרחב הסובייקטיבי שמחוץ לשדה הטיפולי. נקודת המוצא של הפרק הבא דומה לזו שהנחתה את פרויד בתחילת הטיפול באליזבט: לעקוב אחר מהלך מחשבותיו ולהיות קשוב למקומות בהם יש רושם שיש משהו חסר או לא תואם ברצף המחשבות. אי-התאמות אלה מהוות מעין פרצות המאפשרות הצצה לשכבות עמוקות יותר של תהליך החשיבה.                              

 

אחד הרעיונות היותר מעוררי מחלוקת בתיאוריה של פרויד הוא המרכזיות והחשיבות שהוא מייחס למיניות בארגון החיים הנפשיים. הפרק הבא מתחיל לבדוק איך פרויד הגיע לרעיון.

חסר רכיב